Felices Fiestas

MUY FELICES FIESTAS PARA TODOS MIS QUERIDOS ALUMNOS
UN BESO GRANDE NOS ENCONTRAMOS EL AÑO QUE VIENE
MARIEL

NOTAS FINALES QUÍMICA BIOLÓGICA

BAÑA 7
SOSA 3
VERDINI 3 (Por excepción se tomará mod 2 y 3, metabolitos y electrolitos en el 1er llamado de Febrero-Marzo)

Saludos y Felices Fiestas!!
Beso para todos
Mariel

Últimos recuperatorios

Recuperatorios Química Biológica
Sewaka, no    aprobó, presentarse hoy tipo 18 y 30 hs
Foche 7
Lopez no aprobó, presentarse hoy 18 y 30.
Leiva 4. Presentarse hoy 18 y 30
Barrera 7

Recuperatorio PN I
Rolon 4
Almirón no se olvide de presentarse hoy.
Cariños para todas
Mariel

Finales PN I y Química Biológica

Ragone 4
Elias 8
Leiva 4
Lopez Fonseca 7
Almiron presentarse Martes 18/12 a las 18 y 30 estudiando a fondo Creatinina completo.

Química Biológica
Arcella promovida con 7.
Los recuperatorios los corregiré en la semana.
Saludos para todos
Mariel

Notas Finales P N I

Verdini 7
Arcella 9
Baña 8
Sosa 6
Las felicito! Muy buenos exámenes.
Los recuperatorios los empezaré a ver mañana.
Saludos para todos.
Mariel

Aviso Notas EDI II

Queridas alumnas ya les corregí los comentarios del último caso clínico, están todos los comentarios debajo de los suyos. En general muy bien y les agregué las correciones además de las notas, para que les sea útil para estudiar para Química Biológica.
Muchas gracias a todas las que me enviaron saludos. En cuanto tenga un tiempito les doy una devolución de las encuestas. Cualquier duda ,  estaré mañana en el Instituto tomando exámenes, por si quieren ver algún exámen.
Suerte en los finales y recuperatorios , pero recuerden que dependen de ustedes.
Un beso grande
Mariel

RECUPERATORIOS PN I (Miércoles)

Colombo, llegaste a un 53%, por lo que vas a recuperatorio de cuatrimestre con estos tema: Preparación de Orinas de 24 horas para todas las determinaciones, Contaje de plaquetas, Parámetros que puedan elevar o disminuir falsamente las lecturas en los contadores hematológicos, cálculos de LDL y LT, Calculo de clearence de creatinina,Ejercicios de hematología, Fundamento de elisa indirecto y sandwich, procedimiento de urea.

Robledo, deberás recuperar el 2do completo (1uno) y lo siguiente como recuperatorio de cuatrimestre: Parámetros que puedan elevar o disminuir falsamente las lecturas en los contadores hematológicos y ejercicos de hematología.

Sewaka: recupera el 2do parcial y del tercero deberá saber: Fundamento de Elisa, contaje de plaquetas y reticulocitos, Parámetros que puedan elevar o disminuir falsamente las lecturas en los contadores hematológicos, ejercicios de hematología y hormonas suprarrenales.(recupera cuatrimestre)

Cualquier duda recuerden de escribirme por acá. Un saludo cordial para todos nos vemos el 4/12.
Mariel

Examenes Recuperatorios Procedimientos Normatizados

Robledo 4 (debes esperar correción del segundo parcial)
Mirri 2  no aprobó ningun parcial, debe recursar.
Gonzalez 3 ( Al no tener ningún parcial aprobado, debes recursar) No te preocupes que el año que viene lo podras superar y seguro que llegas, pero arrancando dezde el principio)
Rolon 4 ( recupera los dos primeros parciales el 4/12)
Ragone 7 ( puede presentarse a final,quedo regular)
Stang 4, quedó regular
Astudillo 3 Debe recuperar 2 do cuatrimestre. Estudie bien 3er parcial y repase ejercicios de calculo de lipidos, clearence.
Leiva 5 quedó regular
Lopez Marcela 7 quedó regular
Verdini 4 quedó regular
Nuñez 7 quedó regular
Barrera 6 quedó regular
Ferreyra 5 (deberá recuperar 2do parcial y estudiar hemoglobina y hormonas suprarrenales el 4/12)
Sewaka 3 (recupera 2do cuatrimestre completo) 2y3 parcial.
Colombo 3 ( cdo tenga la otra corrección te digo lo que te tomo)
Cualquier duda se comunican por este medio y veremos la forma de resolverlo.
Los recuperatorios del día Miércoles se entregaran el día de mañana por la mañana.
Saludos cordiales a todos
Mariel

Técnicas de Radioinmunoanálisis

Métodos Basados en la unión Ag-Ac

R. González, R. Tarazona, M.D. Galiani, G. Bugella y J. Peña

INTRODUCCIÓN.

Gran parte de los progresos alcanzados por la biología moderna se deben al perfeccionamiento de los métodos analíticos de medida. La introducción de los procedimientos basados en las reacciones inmunológicas ha representado un importante avance en el análisis de sustancias de interés en biología animal y vegetal difíciles de medir empleando los métodos bioquímicos habituales.

Dentro de los procedimientos inmunológicos, los más útiles y prácticos son aquellos que se basan en la especificidad de la unión Ag-Ac. La propiedad que tienen las Igs de unirse a un Ag, la especificidad de esta unión y el hecho de que pueda ser visualizable por los fenómenos de precipitación, aglutinación y otros mecanismos indirectos (marcaje con fluoresceína, con radioisótopos o con enzimas)  hacen que estos métodos se empleen ampliamente.

Existen diversos métodos basados en procedimientos distintos para visualizar la unión

Ag-Ac (Tabla 17.1).

TABLA 17.1.

Principales métodos analíticos basados en la unión Ag-Ac

  

Así tenemos:

1. Técnicas de aglutinación. Cuando el antígenos e encuentra unido o formando parte de células, bacterias o partículas, la reacción Ag-Ac se puede detectar y cuantificar por el aglutinado celular o bacteriano formado.

2. Técnicas de fluorescencia y citometría de flujo. Para la realización de estas técnicas el anticuerpo se marca con un fluorocromo detectándose la formación del complejo Ag-Ac por la fluorescencia emitida.

3. Técnicas de radioinmunoensayo. En estas técnicas al anticuerpo se une un isótopo radiactivo siendo posible la cuantificación del complejo Ag-Ac a través de la radiactividad emitida.

4. Cromatografía de afinidad. La especificidad de la unión Ag-Ac puede utilizarse para obtener Acs y Ags puros.

5. Inmunoprecipitación e inmunoblotting. Permite detectar la presencia y cantidad de antígenos y anticuerpos específicos.

El radioinmunoensayo (RIA) se basa en la competencia que se establece, para unirse a anticuerpos específicos, entre la sustancia a cuantificar y cantidades conocidas de la misma

sustancia marcada con un isótopo. Al establecerse esta competición resulta que a mayor cantidad de sustancia a cuantificar, menor será la cantidad de sustancia radiactiva que se une al anticuerpo y viceversa (ver esquema anexo).

Este tipo de reacción se encuentra esquematizado en la Figura 17.11. Los resultados se obtienen al medir la radiactividad de la hormona marcada unida al anticuerpo y la de la hormona marcada libre mediante un contador de centelleo. Al centrifugar, la hormona libre queda en solución y la hormona unida al anticuerpo forma agregados fácilmente precipitables.

Una vez medida la radiactividad se construye una curva con los resultados obtenidos con cantidades conocidas de hormona sin marcar y marcada. A esta curva se llevan los valores obtenidos de los sueros problema y se obtiene la concentración de la hormona no marcada a

investigar.

En el RIA directo, a la fase sólida se une una cantidad conocida de Ac. Diferentes concentraciones conocidas de antígeno marcado se incuban con una concentración constante de la muestra de la que se desea conocer la concentración del antígeno en cuestión.

El fundamento y la detección no sufrirían cambios respecto lo anteriormente comentado. El RIA de inhibición también sería una técnica competitiva de análisis pero lo que se une a la fase sólida es una cantidad fija de antígeno.

Para el proceso de inhibición se incuba una concentración fija de anticuerpo marcado frente a una serie de diluciones de la muestra que contiene el antígeno.

Existe una técnica no competitiva que es el denominado sandwich: Se une un Ac en cantidades constantes a la fase sólida. Una vez realizado el bloqueo, se añade el antígeno en concentraciones variables. Posteriormente se añade un segundo anticuerpo contra el antígeno, pero esta vez marcado.

 Además del radioinmunoensayo antes descrito hemos de considerar que, en la actualidad, es cada vez más frecuente el empleo de inmunoglobulinas marcadas con isótopos radiactivos para su posterior aplicación en diferentes campos: trazador en determinaciones in vitro de antígenos específicos, en técnicas inmunorradiohistológicas y técnicas de análisis no competitivo que pueden ser una alternativa al RIA en la determinación de algunas moléculas que no pueden ser marcadas directamente con radioyodo, en la detección de tumores primarios o metastáticos (inmunoescintografía) e incluso la posibilidad de irradiación local de células neoplásicas (inmunorradioterapia).

Todas las posibilidades anteriormente indicadas se basan en la posibilidad de marcar el anticuerpo con radioyodo sin mermar su inmunorreactividad. El marcaje de proteínas o

péptidos con yodo radiactivo I125 ó I132 puede realizarse por diferentes métodos. La incorporación del yodo a la molécula se realiza en los aminoácidos aromáticos que forman parte de la estructura de la cadena peptídica: tiroxina, fenilalanina, triptófano o histidina. La técnica del radioinmunoensayo posee algunos inconvenientes que derivan de la necesidad de utilizar isótopos. Además de su peligrosidad y la obligatoriedad de disponer de instalaciones adecuadas para su utilización, existen isótopos que tienen el inconveniente de su pronta caducidad.

Casos Clínicos Medio interno

 Deberán hacer coincidir la letra con el número de acuerdo al tipo de estado ácido base que sea compatible con los datos del laboratorio. Tienen hasta el 20 de Noviembre a las 15 horas.
Saludos, Mariel

CASO CLÍNICO 2

Varón de 58 años de edad con antecedentes de cirrosis alcohólica, fumador importante y consumidor habitual de cantidades importantes de bicarbonato por dispepsia ulcerosa (según sus familiares vive para el alcohol y fumar)   ingresa en la guardia por cuadro de agitación psicomotriz y desorientación de 48 horas de evolución. A la exploración el paciente estaba descuidado y desnutrido, obnubilado con leguaje incoherente.

Se realiza un control bioquímico encontrando los siguientes resultados:

pH= 7,58

CO3H^- = 57,3 meq/l

pO₂= 43 mmHg

pCO2= 60 mmHg

K+ = 1,7 meq/l

Na+ =140 meq/l

CPK= 2.780 UI/L

Indique que alteración ácido-base presenta, si observa algún tipo de compensación, (explique) y el porque los valores de K+ y CPK. ? Qué situación le causó este estado?

¿Cuál sería la forma de compensación final adecuada para volver al equilibrio?

Tiempo para resolver este caso hasta Martes 16 /10  17hs.

Notas Procedimientos Normatizados I (continuación)

Romero 7
Baña 9
Stang 4
Nuñez Estudie Calcio ionico
Lopez Fonseca 7
Ragone 2
Almiron 6
Verdini 3
Lopez, M 2
Arcella 7
Por favor Marcela le mandas un sms a Vero Stang avisandole que aprobo'. Gracias y buen finde para todos!
Mariel

Notas Procedimientos Normatizados I

Alumnas aprobadas:
Sosa 7
Foche 7
Elias 7
Barrera debe estudiar Na y K,Lipidograma, Col, Tg Hdl
Astudillo 2
Colombo 3
Sewaka 1
Rolon 1
Mirri 1
Maitia 2
Ferreyra 1
Robledo 1
Cambercholi 1
Mas tarde sigo entregando mas notas,

Saludos Mariel

BILIRRUBINA

Bilirrubina

La determinación de bilirrubina forma parte de los exámenes habituales para evaluar la función y estado del hígado.

Metabolismo de la bilirrubina

La bilirrubina es producto del catabolismo del grupo heme, componente de proteínas como hemoglobina, mioglobina y citocromos. El heme es convertido a biliverdina por acción de la heme oxigenasa y la biliverdina da origen a la bilirrubina mediante la biliverdina reductasa. La bilirrubina es poco soluble en agua, por lo que circula unida a albúmina en el plasma. La bilirrubina es un compuesto potencialmente tóxico. En el hígado la bilirrubina es conjugada con ácido glucurónico. Este paso origina la llamada bilirrubina conjugada (también llamada "directa"), que es soluble, no tóxica y que se excreta fácilmente a través de la bilis.

Medición de la bilirrubina

El método más habitual de determinación de la bilirrubina (van den Bergh) se basa en el uso de compuestos diazo. Este método sobre-estima la proporción de bilirrubina directa. Mediante métodos más exactos se ha comprobado que en sujetos normales prácticamente el 100% de la bilirrubina circulante es no conjugada ("indirecta").

Los niveles normales de bilirrubina son menores de 1 mg/dL (18 micromol/L). La bilirrubina conjugada representa menos del 20% del total.

Bilirrubina delta

En colestasias prolongadas, una fracción de la bilirrubina se une covalentemente a la albúmina, lo que se conoce como bilirrubina delta. Esta bilirrubina reacciona como bilirrubina conjugada, pero no se excreta por la orina y tiene una vida media plasmática prolongada, igual a la de la albúmina. La existencia de esta bilirrubina explica que pueda prolongarse la ictericia por períodos prolongados luego de un cuadro de colestasia, incluso después de que la función hepática se ha normalizado.

Manifestaciones clínicas de la hiperbilirrubinemia

La elevación de la bilirrubina se manifiesta como ictericia. El umbral para la detección clínica de ictericia está entre 2 y 3 mg/dL. Cuando la hiperbilirrubinemia es directa (conjugada), se produce eliminación de la bilirrubina por orina, lo que produce un color oscuro característico, llamado coluria. Durante el período de recuperación de un episodio de ictericia prolongada puede desaparecer la coluria pero mantenerse la ictericia, lo que se explica por la bilirrubina delta.

Si hay una obstrucción completa de la vía biliar o una falla de la excreción hepática muy marcada de la bilirrubina, ésta no llega al intestino y no produce la pigmentación color café de las deposiciones normales. Esto explica la acolia, que describe la presencia de deposiciones blanquecinas.

Interpretación de la bilirrubina elevada

Una vez que se determina una elevación de bilirrubina en los exámenes de sangre, el primer paso es verificar si se trata de una hiperbilirrubinemia de predominio conjugado (hiperbilirrubinemia "directa") o no conjugado (hiperbilirrubinemia "indirecta"). Habitualmente se habla de hiperbilirrubinemia de predominio directo cuando la bilirrubina directa representa más del 30% de la bilirrubina total.

Hiperbilirrubinemia indirecta

La causa de hiperbilirrubinemia indirecta es una producción aumentada de bilirrubina, habitualmente por aumento del catabolismo de hemoglobina, por ejemplo en anemias hemolíticas. En estas enfermedades se encuentran signos de hemólisis en otros exámenes de sangre, como anemia, VCM elevada, LDH elevada y haptoglobina disminuida. La hemólisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mg/dL. Otra causa muy frecuente de hiperbilirrubinemia indirecta es el síndrome de Gilbert, que se caracteriza por una disminución de la capacidad hepática de conjugación de la bilirrubina. Las otras pruebas hepáticas son normales en el síndrome de Gilbert.

Una causa muy infrecuente de elevación de bilirrubina no conjugada es el síndrome de Crigler-Najjar, que habitualmente se diagnostica al momento de nacer por hiperbilirrubinemia marcada (>20 mg/dL en Crigler-Najjar tipo I).

Hiperbilirubinemia directa

La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepáticas debido a una insuficiente capacidad de excreción. La elevación de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos característicos de los cuadros colestásicos y se acompaña de elevación de fosfatasas alcalinas y GGT. Su aumento puede estar dado por varias causas:

·         Obstrucción de la vía biliar: Ya sea por cálculos, tumores de la vía biliar o páncreas.

·         Enfermedades hepáticas colestásicas: Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria o secundaria, toxicidad por medicamentos y tóxicos, etc.

·         Hepatitis agudas: Una inflamación aguda del hígado puede producir elevaciones importantes de la bilirrubina por falla de la excreción a nivel de la célula hepática. En estos casos la elevación de bilirrubina es de predominio directo y se acompaña de elevaciones importantes de aminotransferasas (transaminasas, SGPT y SGOT). Las hepatitis virales (virus hepatitis A, hepatitis B), hepatitis por toxicidad de medicamentos (toxicidad por paracetamol) o tóxicos (p. ej. toxicidad por hongos) pueden producir daño hepático e ictericia.

·         Cirrosis: La cirrosis hepática puede acompañarse de elevaciones progresivas de la bilirrubina. Es importante destacar que la elevación de bilirrubina es un fenómeno relativamente tardío en las enfermedades hepáticas crónicas y refleja un daño importante de la función hepática.

·         Elevaciones aisladas de bilirrubina directa: Algunas enfermedades genéticas poco frecuentes se caracterizan por elevaciones aisladas de bilirrubina directa, con el resto de las pruebas hepáticas normales. Estos cuadros incluyen el síndrome de Rotor y Dubin-Johnson.

Creado: 31 de diciembre de 2006

Material extraido de Hepatitis.cl/276/bilirrubina del Dr. Alejandro Soza

EXÁMENES QUÍMICA BIOLÓGICA(REC)

Alumnos aprobados:
Sewaka 6
Verdini 5
Sarasola 7
Colombo 5
Almirón 6
Leiva 5
Baña 9
Barrera 59% . Debe rendir Proteinas el 1er día de clase.
Elias 8
Foche 7
Sosa 6
Maitía 58% Debe rendir IRA. Falcalina y Enz hepáticas el 1er día de clase.

Desaprobados:
Romero
Nuñez
Astudillo
Mirri
Jimenez
Ferreyra
López
Ragone
Rolón
Tejero
Tamara
Chicos:
El 14 comenzamos las clases y se los llevo para que los vean. Recuerden que tienen que asistir a prácticas al Centro de Salud. Cariños para todos
Mariel

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LIPOPROTEÍNAS

Las apolipoproteínas tienen tres funciones principales:
- solubilizar los lípidos apolares en circulación
-regular las reacciones de las lipoproteínas con las enzimas plasmáticas
-reconocer los receptores específicos

LIPOPROTEÍNAS

Esquema extraido de "Lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas "
de Blanco Vaca,
Ordoñez, Pérez y
de Roche Diagnostics




Los quilomicrones(Qm) son sintetizados en el intestino y tienen como función el transporte de los lípidos de la dieta hasta la circulación sanguínea. Son partículas de gran tamaño compuestos mayoritariamente por triglicéridos (Tg), que son rapidamente metabolizados en el plasma por la LpL(lipoproteinlipasa).

Estos Qm van disminuyendo a medida que se produce la hidrólisis de los Tg hasta que los Qm residuales son aclarados de circulación por un receptor hepático específico para la apo E. Durante la lipólisis de los Qm se producen partículas HDL nacientes a partir de l material lipoproteico de superficie sobrante de su metabolización. Las HDL pueden provenir como se ve en la figura a partir de la liberación de los Qm o VLDL como también sintetizados como material coloidal a nivel hepático.

Las VLDL son sintetizadas en el hígado y mediante la LpL son rapidamente tranformados en IDL o VLDL residual. La degradación de consecuente de Tg mediante la LH(lipasa hepática) y la pérdida de apo E producen las LDL. Así entonces la LDL aparece como consecuencia de la metabolización plasmática de las VLDL e IDL.


Lipoproteína IDL: La catabolización de los TG de los Qm y VLDL y la transferencia del material lipoproteico de superficie hacia las HDL tiene como resultado la formación de IDL. Es una lipoproteína muy aterogénica de muy baja concentración en el plasma pero en la hiperlipoproteinemia tipo III (disbetalipoproteinemia) se encuentra muy elevada, presentando estos pacientes un incremento de del riesgo de padecer ECV.

SODIO

.

SODIO

INTERCAMBIOS ENTRE LOS ESPACIOS INTERSTICIAL Y PLASMATICO.
Los mismos principios básicos se aplican a la distribución entre estos dos componentes del espacio extracelular. Con la diferencia de que la pared de los capilares no constituye una barrera que se oponga a la difusión simple de la mayoría de solutos que contribuyen a la osmolalidad del medio extracelular. Sin embargo, es relativamente impermeable a las especies moleculares más grandes, como las proteínas. La agregación  de estas moléculas dentro del componente vascular aumenta la osmolalidad y si no existiese una fuerza opuesta, todo el líquido extracelular pasaría al plasma.
 
La presión osmótica ejercida por las proteínas séricas y, en particular, por la albúmina se denomina presión oncótica. Dado que las proteínas permanecen confinadas en el interior de los capilares, ellas ejercen la única fuerza osmótica efectiva que se opone a la salida de agua fuera del árbol vascular. El aumento de la presión hidrostática y/o la disminución de la presión oncótica de las proteínas séricas constituyen la causa más frecuente de acumulación de líquido en el espacio intersticial ( edema ). El equilibrio de estas fuerzas, fuerzas de Starling, es el determinante de la distribución estable del volumen entre ambos compartimentos. En general, estas fuerzas están ajustadas de modo que alrededor de un cuarto del líquido extracelular se encuentra dentro del sistema vascular y el resto corresponde al espacio intersticial.
La ley de Starling 5 de los capilares puede expresarse por la ecuación:
                         Qf  = Kf  [( Pc -   Pi )  s ( pc -  py)]
Qf es el flujo total de líquido a través de la membrana capilar; Kf, el coeficiente de filtración de líquido; Pc, la presión hidrostática capilar; Pi, la presión hidrostática intersticial; s, el coeficiente de reflexión; pc, la presión oncótica capilar ( plasmática ) y  py,  la presión oncótica intersticial.
El estudio de esta ecuación revela la presencia de cuatro fuerzas de Starling coloidales e hidrostáticas que actúan a cada lado de la pared capilar. La presión hidrostática dentro del capilar (Pc), es la fuerza dominante que filtra líquido fuera del espacio vascular. La presión hidrostática intersticial (Pi) es generalmente negativa, pero se acerca a cero con acumulación de líquido de edema, y puede hacerse positiva si  se acumula en grandes cantidades. La presión oncótica plasmática (pc) es la única fuerza de Starling que retiene líquido dentro del espacio vascular. La presión oncótica intersticial (py), en cambio, favorece la retención  de líquido en el espacio intersticial. La concentración de proteína intersticial puede estar diluída por líquido de edema pobre en proteínas que cruza la membrana vascular. El aumento de Pi y la reducción de py sirven como asas de retroalimentación negativa que limitan la formación de edema. Según esto, el gradiente neto de presión hidrostática (Pc - Pi), que desplaza líquido a través de la membrana, y el gradiente neto de presión oncótica, que retiene líquido dentro del espacio vascular ( pc -  pi ), determina el flujo de líquidos a través de las membranas capilares. Por último, el sistema linfático sirve de drenaje, demorando la acumulación del exceso de líquido filtrado. De este modo el aumento de flujo linfático compensa el aumento de desplazamiento de líquido transvascular.

 CONCEPTOS GENERALES

  

Los trastornos del sodio y del agua corporal total están íntimamente unidos, ya que cualquier alteración primaria de alguno de los dos elementos repercute  inmediatamente en el otro.

 

La natremia normal es 138-140 mEq/l, con unos límites de 135 y 145 mEq/l, pero esta cifra solo indica la relación entre la cantidad de sodio y de agua en el plasma. Por lo tanto, la hiponatremia, definida como un sodio plasmático inferior a 135 mEq/l, sólo indica que la relación sodio/agua en el plasma está disminuida, pero no es un índice ni de la cantidad total de sodio ni de la cantidad total de agua; ambos pueden ser bajos, normales o altos. Por la misma razón, la hipernatremia, definida como un sodio plasmático mayor de 145 mEq/l, solo indica una relación sodio/agua en el plasma mayor de la normal, pero tampoco es un índice de las cantidades totales de sodio y agua corporales, que también pueden ser altos, normales o bajos.

 

La cantidad de sodio total del organismo depende de un apropiado balance entre la ingesta, fundamentalmente por la dieta, y la eliminación, fundamentalmente por el riñón. Existen refinados mecanismos fisiológicos para regular tanto la entrada como sobre todo la eliminación renal de sodio. Sin embargo, la mayoría de las alteraciones de la natremia que se ven en clínica no se deben a una alteración primaria del metabolismo del sodio, sino a un trastorno primario de la regulación del agua corporal .

 

Al ser el catión más abundante en los líquidos extracelulares, e ir acompañado obligatoriamente por un número igual de aniones (basicamente cloro y bicarbonato), el sodio es el principal responsable de la osmolaridad de los líquidos extracelulares, y en definitiva del mantenimiento del volumen extracelular, incluido el plasmático. El riñón tiene la importante misión de preservar el volumen extracelular regulando la excreción o retención de sodio por los túbulos, y, en condiciones normales, la lleva a cabo aún al precio de alterar el balance de otros electrolitos . Por el contrario, el balance de agua, llevado a cabo por la sed y el control  en la liberación hipofisaria de hormona antidiurética, regula la concentración de sodio en los líquidos extracelulares.

 

La osmolaridad plasmática eficaz (es decir, la tonicidad) puede variar independientemente del contenido total de sodio y del volumen extracelular; por lo tanto, tanto en la hipo como en la hipernatremia puede haber un volumen extracelular normal, alto o bajo. Es decir, el sodio plasmático no se puede utilizar para prever el estado de la volemia; para ésto es mucho más útil medir la natriuria . La natremia, la natriuria y la osmolaridad plasmática y urinaria son datos fundamentales para el estudio de una alteración de la natremia.

CAUSAS GENERALES Y SINTOMAS DE HIPONATREMIA
 
La hiponatremia es el más frecuente de los trastornos electrolíticos; no solo acompaña a numerosas enfermedades graves, sinó que por sí misma puede producir daño cerebral permanente, demencia y muerte. A pesar de que su detección es sencilla, todavía se dan muchos casos de hiponatremia grave no diagnosticada, por lo que la determinación seriada de la natremia (y los demás electrolitos) debería de ser un procedimiento rutinario en enfermos ingresados.
 
Existen dos mecanismos generales de producción de hiponatremia: ganancia neta de agua, manteniéndose el sodio total normal (o aumentado, si el agua aumenta más proporcionalmente), o pérdida de sodio corporal. Con frecuencia coexisten ambos mecanismos.

Hiponatremia hipoosmolar hipervolémica (dilucional), con sodio total y agua total aumentados
 
Se produce por la retención combinada de sodio y agua, pero en mayor proporción de ésta que de aquel. El dato clínico característico es el edema. A pesar del aumento del agua corporal total, el volumen plasmático eficaz está disminuido, lo que provoca descenso del filtrado glomerular y aumento de la secreción de HAD y aldosterona. El descenso del filtrado glomerular produce una mayor reabsorción proximal de sodio y por lo tanto menor oferta de sodio al segmento dilusivo, impidiéndose la producción de una orina diluida . El aumento de HAD y aldosterona contribuyen al aumento de reabsorción renal de agua y sodio. La secreción del PNA aumenta, en un intento de producir natriuria y acomodar el exceso de volumen.
 
Las causas clínicas pueden ser renales o no renales. Las renales son todas las forma de insuficiencia renal, aguda o crónica, y las no renales cualquier enfermedad que disminuya la perfusión renal y el filtrado glomerular, como la insuficiencia cardiaca congestiva, o la concentración proteica del plasma, y en consecuencia la volemia , como la cirrosis hepática o la nefrosis.

Hiponatremia hipoosmolar hipovolémica con disminución del sodio y del agua corporal totales (Sinónimos: deshidratación extracelular, deplección hidro-salina).
 
Se origina cuando se pierden líquidos con  sodio y se reponen parcialmente con líquidos hipotónicos.
 
Las pérdidas de agua y sodio pueden ocurrir por dos mecanismos:
 
Pérdidas renales: a) Diuréticos, especialmente los de asa (furosemida, ác. etacrínico, bumetanida) y los que actúan en el túbulo distal (tiazidas); éstos últimos suelen producir más hiponatremia que los de asa.
 b) Insuficiencia suprarrenal, especialmente el hipoaldosteronismo, pero también en el déficit de cortisol.

Pérdidas extra-renales: a) Tracto digestivo: vómitos, aspiración gástrica, fístulas intestinales, diarrea. b) Piel: quemaduras extensas, y raramente sudor excesivo. c) Secuestro en el tercer espacio: peritonitis, pancreatitis, ileo.
Las consecuencias hemodinámicas de la deplección de agua y sal son la hipovolemia y la hipotensión. La hipovolemia  estimula la liberación de HAD , por un mecanismo no osmótico; si en estas circunstancias el enfermo bebe agua, lo que es frecuente porque la hipovolemia también estimula la sed, o se administran líquidos sin sodio (p.e. glucosa al 5%), se retiene agua y se produce hiponatremia, sin que en general se corrija por completo la volemia (ya que el agua extracelular se transfiere a las células), persistiendo por lo tanto los signos de hipovolemia; ésto justifica el término de deshidratación extracelular que recibe este síndrome.
Por otro lado, al disminuir el filtrado glomerular a consecuencia de la hipotensión, aumenta la reabsorción proximal de sodio, y en consecuencia disminuye la cantidad de sodio que llega al segmento dilusivo del túbulo renal, con lo que no se puede diluir adecuadamente la orina, se retiene agua y se agrava la hiponatremia.
MEDICIÓN
ISE directo
_ Medición sobre muestra no diluida de sangre entera o plasma
_ Mide actividad electrolítica en agua plasmática
_ Resultado independiente del contenido de sólidos en la muestra
_ Tecnología utilizada en analizadores de gases en sangre y/o electrolitos
 

ISE indirecto

_ Medición se realiza sobre el total de la muestra plasmática previa dilución

_ Mide concentración de electrolitos en plasma total

_ Requiere que el plasma sea separado de los eritrocitos por centrifugación

_ Tecnología utilizada en autoanalizadotes de química

HIPERNATREMIA

La hipernatremia supone una relación sodio/agua plasmática mayor de la normal. Aunque el límite superior normal de la natremia es 145 mEq/l, en general solo se diagnostica hipernatremia cuando se superan los 150 mEq/l.; ésto supone siempre aumento de la osmolaridad y de la tonicidad plasmáticas.

  Las hipernatremias representan la gran mayoría de los estados hiperosmolares que se ven en clínica. Sin embargo, y como se ha indicado anteriormente, la hipernatremia per se no permite valorar ni la cantidad total de sodio ni el estado del volumen extracelular; ambos pueden ser altos, normales o bajos.

CAUSAS Y SINTOMAS GENERALES DE HIPERNATREMIA
 
La hipernatremia puede producirse por 4 mecanismos: a) pérdida de agua corporal; b) ganancia neta de sodio; c) trasvase de agua extracelular al compartimento celular; d) salida de sodio de las células en intercambio por potasio.
 
En todos los casos, la hipernatremia y por lo tanto la hipertonicidad plasmática, induce la salida de agua del espacio celular al extracelular, lo que produce disminución del volumen celular. La disminución del volumen neuronal se manifiesta clinicamente por síntomas neurológicos : letargia, reflejos hiperactivos, temblor muscular, convulsiones y coma.

CAUSAS CLINICAS DE HIPERNATREMIA
 Disminución del agua corporal total. (Sinónimos: deshidratación, deshidratación celular, desecación)
 
Es la causa más frecuente de hipernatremia. Si el sodio total no disminuye, la natremia aumenta por concentración, pero aún con sodio total disminuido puede haber hipernatremia si el agua disminuye más proporcionalmente. 
 Este síndrome se produce por disminución del aporte de agua o por pérdidas excesivas de agua por el tracto digestivo, el riñón o la piel. Si ambos factores coinciden, la hipernatremia puede ser muy severa.
 
La disminución del aporte de agua puede ocurrir por falta de agua de bebida, especialmente en ambientes calurosos, por imposibilidad para tragar (por anomalías estructurales o por disminución de la conciencia), o por trastornos de la sed.
Las causas clínicas son las siguientes:
 
1) Diabetes insípida, que puede ser central, por un defecto de la síntesis o liberación de HAD por el hipotálamo/hipófisis, o nefrogénica, por insensibilidad del receptor tubular (renal) a la HAD.
2) Diuresis osmótica: Se produce cuando hay una gran cantidad de solutos, procedentes de la dieta, del metabolismo, o de su administración terapéutica o con otros fines, que imponen una pérdida obligada de agua para ser eliminados por el riñón. El riñón intenta concentrar al máximo la orina, pudiendo llegar la osmolaridad hasta 1.400 mOsm/l, con lo que se consigue eliminar una gran cantidad de solutos en poca agua (agua libre negativa). Sin embargo, si la cantidad de solutos a eliminar es excesiva, o está disminuida la capacidad de concentrar máximamente la orina, las pérdidas de agua son mayores.
3) Diarrea osmótica, p. e. por administración de lactulosa, o diarreas infecciosas.
 
4) Sudoración excesiva. El sudor contiene alrededor de 50 mEq/l de sodio, y por lo tanto provoca una pérdida preferente de agua. Es raro que la sudoración sea la única causa de deshidratación, aunque en situaciones adversas pueden perderse hasta 20 L al dia.
En todos estos casos, el aumento de la osmolaridad plasmática induce la liberación de HAD, con lo que se retiene el máximo de agua en un intento de reducir la osmolaridad plasmática. Mientras ésta se mantiene, se produce el trasvase de agua desde el compartimento celular al extracelular, lo que justifica el sinónimo de deshidratación celular.
 
Aporte excesivo de sodio.
 
Las causas, poco frecuentes en clínica, son la administración excesiva de solución salina (especialmente hipertónica) o de bicarbonato (p.e. en una parada cardiaca), el exceso de sodio en la dieta, y otras causas exóticas. El aumento de osmolaridad extracelular por la hipernatremia provoca salida del agua celular y expansión del volumen intersticial y plasmático. Si el aporte de sodio es importante, la osmolaridad plasmática aumentará a pesar de diluirse en el agua trasvasada de las células, y por lo tanto se estimula la liberación de HAD.

Caso Clínico 1

Mujer de 25 años de edad.

Fecha de Ingreso: 8/5/2004 - Fecha de alta médica: 18/5/2004

           

Antecedentes personales: Alergia primaveral. Intervenida de hernia inguinal en la infancia. No reacciones alérgicas medicamentosas (RAM).

           

Evolución: presenta desde 48 horas antes del ingreso, un cuadro de febrícula, asociado a mialgias generalizadas. Presenta, la noche del ingreso un cuadro de dolor centro-torácico, opresivo, con irradiación al cuello y ambos brazos, con empeoramiento marcado con la inspiración profunda y con el decúbito.

Examen Físico:

Auscultación cardiaca (AC): Tonos rítmicos, No soplos, ni roce. Auscultación pulmonar (AP): Dentro de la normalidad.

Tensión arterial (TA): 100 / 60 mmHg.

Apirética.

Datos anteriores de laboratorio:

Análisis Clínicos:

Química:

Glucemia: 0,85gr/l, Urea: 0,36gr/l, Creatinina: 0.9mg%

Na: 138eq/l, K: 4.5eq/l

Colesterol Total: 188mmg%, Triglicéridos: 1,21gr/l

Bilirrubina Total: 0.2mg%

GOT: 105UI/l, GPT: 227UI/L, GGT: 37UI/L

Hemograma:

Hematocrito: 39%, Hemoglobina: 13.7gr/l

Recuento leucocitario: 4 700

Neutrófilos segmentados: 31%, Linfocitos: 59%, Eosinófilos: 1,9%

I. N. R.: 1.02, Índice Quick: 97%

Toxoplasma: negativo.

Anticuerpos Citomegalovirus: inmunoglobinas (Ig) G e inmunoglobinas (Ig) M: positivos.

Hepatitis C y B: negativo.

Epstein – Barr inmunoglobinas (Ig) M: negativo.

Reacción de Mantoux: negativa.

           

CPK Total al ingreso: 1097UI/L, Troponina I al ingreso: 4.09ng/ml.

Mioglobina al ingreso: > 320ng/ml.

Niveles de fármacos: Drogas de Abuso:

Cannabinoides: negativo, Cocaína: negativo, Anfetamina: negativo, Opiáceos: Positivo (se le administró, en la Unidad de Vigilancia Intensiva, Termalgin Codeína).

RX: Dentro de la normalidad.

Ecocardiograma: Dentro de la normalidad, sin apreciar alteraciones de la contractilidad segmentaria del ventrículo izquierdo (VI), ni derrame pericárdico.

Deberán marcar  los valores que se encuentran fuera de los valores de referencia e intentar describir que tipo de patología presenta la paciente.